1. 안 건 명 : 재해로 인한 후유장해 발생 여부(2006.1.24.결정 2005-100호)
2. 당 사 자
신 청 인 : A
피신청인 : B생명보험주식회사
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
1.1.1.1.1.1.
과거의 병력을 내세워 보험금 전체를 불지급하는 것은 부당하고 재해가 후유장해에 미친 기여도를 고려하여 보험금을 지급하여야 함
5. 이 유
가. 사실관계
□ 신청인은 자신을 보험계약자겸 피보험자로 하여 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음.
- 보험종목 : ◎◎장기상해보험 - 계약일자 : 2004. 5. 31
- 보험료(월) : 36,200원 - 보험기간 : 20년
- 보험가입금액
․ 주계약 5천만원 , 재해상해특약 1억원, 교통재해상해특약 1억원
재해입원특약 2천만원
□ 청약서 ‘계약전 알릴의무’상의 “현재 의사의 진료를 받고 있거나 신체적으로 불편한 증상이 있습니까?”라는 질문에 대하여 신청인은 “없다”라고 답변하였음.
□ 신청인은 1994년 S대학교병원에서 말단거대증(Acromegaly) 진단을 받고 '95. 8. 11. 수술을 하였으며, 이후 보험가입 당시까지 통원치료를 하고 있었음.
□ 신청인은 2005. 2. 19. 승용차에서 무거운 물건(쌀 40㎏)을 옮기다가 허리를 삐끗하여 ‘05. 2. 25. S대학교병원 신경외과에 내원하여 요추 MRI 검사결과 척추전방전위증(spondylolisthesis) 진단을 받았음.
○ 이후 ‘05. 2. 24.부터 3. 12.까지 입원치료를 하면서 ‘05. 3. 2. L4-L5 척추전방전위증에 의한 척추 관절면절제술 및 척추 원반절제술을 시행하였으며, ’05. 10. 8. 장해등급 분류표상 5급 장해진단을 받았음.
□ 신청인은 ‘05. 10. 14. 후유장해보험금을 청구하였으나 피신청인은 보험약관에서 규정한 재해로 인하여 발생한 사고가 아니라는 이유로 지급하지 아니함.
나. 당사자의 주장
(1) 신청인 주장
○ S대학교병원 담당의사의 소견에는 질병으로 인한 요인 50%, 재해로 인한 요인 50%에 의하여 척추전방전위증이 발병했다는 소견임에도 장해의 기여도를 감안하지 아니하고 보험금 전액을 지급하지 아니하는 것은 부당함.
(2) 피신청인 주장
○ 신청인은 보험가입전 말단거대증 진단 및 치료받은 사실이 있음에도 사실대로 고지하지 않았고, 척추전방전위증이 재해로 인하여 발병한 것이 아니므로 보험금을 지급하지 아니 하였음.
다. 위원회의 판단
◆ 본 건의 쟁점은 피보험자의 후유장해가 재해로 인하여 발생하였는지 여부임.
(1) 재해로 인하여 후유장해가 발생하였는지 여부
□ 당해 보험약관 재해분류표상에는 “재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 재해분류표에 따른 사고를 말한다”라고 규정하고 있음.
□ 신청인의 척추전방전위증에 의한 후유장해는 아래의 사항을 종합해 볼 때 재해로 인하여 발생하였다고 보기 어렵다고 판단됨.
○ 의학적으로 척추전방전위증은 위 추체가 아래 추체에 대하여 전방으로 전위되어 불안정한 상태로서 그 발생 원인은 여러 가지가 있으나 척추분리증을 동반한 전방전위증과 퇴행성 전방전위증이 대부분을 차지하고 있고, 척추분리증을 동반한 전방전위증은 척추뼈의 뒤쪽 부분인 추궁에 금이 가서 척추뼈가 건들거리는 상태에서 위, 아래의 척추뼈가 어긋난 상태를 말하고 이러한 대다수의 환자는 청소년기부터 있었을 것으로 추정되고 있는데, 피보험자에 대한 ‘05. 3. 10. S대학교병원 MRI 검사결과에는 제4-5 요추간(L4-L5) 및 제5요추-천추간(L5-S1) 분리성 척추전방전위증으로 되어 있는 점
○ 척추전방전위증은 요통과 다리가 저리고 아픈 것이 주요 증상인데, ’05. 3. 4.자 수술기록지 및 ‘05. 3. 12.자 퇴원기록지에는 ‘이전에도 가금씩 LBP(요통)이 있었는데 2005년 2월 20일경 무거운 물건을 들다 허리를 다친 이후 LBP가 심해졌다’고 되어 있고, 당 위원회의 전문위원 의료자문에서도 “피보험자의 분리성 척추 전방전위증은 이미 피보험자에게 있었던 질병으로 생각”된다는 점으로 보아 신청인이 주장하는 사고발생일인 ‘05. 2. 19. 이전부터 이미 척추전방전위증이 발병되어 있었던 것으로 보이는 점
○ 또한, 의료경험칙상 척추전방전위증은 기왕증이 없는 건강한 사람이라면 쌀 40㎏를 옮기는 정도의 충격으로는 발병하기 어려운 질병인 점을 감안하면 쌀 40㎏의 물건을 들어서 옮기다가 발병하였다는 신청인의 주장은 인정하기 어렵고, 가사 이러한 행위가 영향을 미쳤다고 하더라도 직접적이고 중요한 원인이 아닌 경미한 요인으로 판단되는 점
(2) 결 론
○ 그렇다면 신청인의 척추전방전위증에 의한 후유장해는 재해로 인하여 발생한 것으로 보기 어려우므로 피신청인의 해당 보험금 지급책임은 존재하지 아니하는 것으로 판단됨.
이에 주문과 같이 조정결정함.
