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제목 제1급상태가 계약소멸인지 여부(2006-65호)_생명보험조정사례
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1. 안 건 명 : 제1급 장해상태로 인한 보험계약 소멸 여부

(2006. 10. 24. 결정 제2006-65호)

 

2. 당 사 자

 

신 청 인 : 甲


피신청인 : 乙생명보험주식회사

 

 

3. 주 문

 

◦ 본 건 보험계약은 2006. 6. 12. 소멸한다.

 

◦ 피신청인은 피보험자의 2006. 6. 12. 이전 입원에 대하여 미지급한 장기입원급여금 및 사망보험금을 지급하라.

 

4. 신청취지

1.1.1.1.1.1.

피신청인은 피보험자의 입원에 대한 미지급 장기입원급여금을 지급하고, 제1급 장해상태를 이유로 계약을 소멸시키는 것은 부당하다.

 

5. 이 유

 

가. 사실관계

 

신청인의 남편인 丙은 자신을 보험계약자 겸 피보험자로 하여 아래와 같이 피신청인과 보험계약을 체결하였음.

 

- 보험종목 : ●●보험(개인형) - 계약일자 : 1994. 2. 28

- 보험료(월) : 69,400원 - 보험료 납입기간 : 19년

- 제1보험기간 : 19년

- 보험가입금액

․ 주계약 : 1천만원, ●●보장특약 : 1천만원

- 주요 보장내역

․ 성인병 입원급여금 : 1일당 3만원

(성인병으로 4일 이상 입원시, 180일 한도)

․ 성인병 장기입원급여금 : 1일당 10만원

(성인병으로 181일 이상 입원시)

․ 사망보험금 (주계약) : 보험가입금액의 50% + 10%씩 10회 지급

․ 성인병 사망보험금 (특약) : 1,000만원

 

피보험자는 2002. 10. 31. 저녁 9시경 회사에서 근무하다가 뇌내출혈로 의식을 잃고 쓰러져 A병원에서 입원치료를 하였으며, 2003. 3. 7.부터 현재까지는 B복지병원에서 입원치료를 하고 있음.

 

2003. 7. 21. B복지병원 의사가 발행한 ‘진료확인서’에는 피보험자는 뇌실질 출혈로 2003. 3. 7.부터 위 병원에서 입원치료를 하고 있으며, 의식이 없고 사지마비와 실어증이 있어 식물인간 상태라고 기재되어 있고,

 

◦ 같은 병원에서 2006. 6. 12. 발행한 ‘후유상태 확인서’에는 피보험자는 하루 중 24시간의 간호가 필요하고 본인 및 주위 사람을 인식하지 못하는 식물인간에 준하는 상태로서 항상 간호가 필요한 제1급 장해상태라고 기재되어 있음.

 

신청인은 2006. 5. 4.까지 피보험자의 입원치료에 대한 입원급여금 5,340천원 및 장기입원급여금 110,100천원을 받았으나, 2006. 5. 5 이후 입원에 대한 장기입원급여금을 피신청인이 지급하지 아니하자 분쟁조정신청을 하였음.

 

나. 당사자의 주장

 

(1) 신청인 주장


피보험자의 입원에 따른 장기입원급여금을 청구하였으나, 피보험자가 이미 제1급 장해상태이므로 보험계약이 소멸되어 더 이상 장기입원급여금을 지급할 수 없다고 하는 것은 부당함.

 

(2) 피신청인 주장

 

피보험자는 2002. 10. 31. 뇌내출혈 발생 후 현재까지 의식이 없는 제1급 장해상태임에도 신청인은 장기입원급여금을 받기 위하여 장해진단을 받지 아니하고 사망보험금도 청구하지 아니함.

 

□ 따라서 본 건 보험계약은 피보험자의 제1급 장해상태로 인하여 이미 소멸되었으므로 2006. 5. 5. 이후 입원에 대한 장기입원급여금을 지급할 책임이 없음.

 

 

다. 위원회의 판단

 

◆ 본 건의 쟁점은 피보험자의 제1급 장해상태로 인하여 보험계약이 소멸되었는지 여부임.

 

(1) 당해 보험약관

 

당해 보험계약 보통약관 제4조(계약의 효력) 제6항에는 “주피보험자가 사망 또는 제1급 장해상태가 되었을 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력을 가지지 아니한다.”고 규정하고 있고,

 

제8조(보험금의 지급사유) 제1항 제4호에는 “보험회사는 제1보험기간 중 주피보험자 또는 종피보험자가 사망하거나 제1급 장해상태가 되었을 때에는 사망보험금을 지급한다.”라고 규정하고 있음.

 

□ ●●보장특약 약관 제1조(특약의 체결 및 효력) 제6항에는 “주계약이 해지, 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우에는 이 특약도 더 이상 효력을 가지지 아니한다.”고 규정하고 있고,

 

제6조(보험금의 지급사유) 제1항 제4호에는 “보험회사는 특약보험기간 중 주피보험자 또는 종피보험자가 책임개시일 이후에 성인병의 치료를 직접 목적으로 하여 181일 이상 계속하여 입원을 하였을 때에는 장기입원급여금 지급한다.”고 규정하고 있음.

 

(2) 당해 보험계약의 소멸 여부

 

당해 보험계약 보통약관 제4조(계약의 효력) 제6항에는 피보험자가 제1급 장해상태가 되었을 경우에는 계약은 그 때부터 효력을 가지지 아니한다고 규정하고 있고, 또한 ●●보장특약 약관 제1조 제6항에도 주계약이 효력을 가지지 아니하게 된 경우에는 이 특약도 효력을 가지지 아니한다고 규정하고 있는 바, 본 건 피보험자가 제1급 장해상태가 된 경우에는 당해 보험의 주계약 및 특약은 효력을 가지지 아니하고 소멸되는 것으로 보아야 함.

 

□ 2006. 6. 12. B복지병원의 의사가 발행한 ‘후유상태 확인서’에는 피보험자는 24시간 간호가 필요하고 본인 및 주위 사람도 인식할 수 없는 식물인간에 준하는 상태로서 장해등급분류표상 제1급에 해당된다고 되어 있고,

 

◦ 당 위원회 전문위원의 의료자문결과에는 신경계 손상의 장해는 보통 18개월이 지난 뒤에 평가하는데 24개월이 지난 뒤의 변화 가능성은 3%를 넘지 않으며, 본 건 피보험자는 2002. 10. 31. 발병 이후 약 3년 8개월이 지난 2006. 6. 12. ‘후유상태 확인서’ 발행시까지 입원치료를 하였으나 거의 변화가 없는 점으로 보아 향후 지속적인 입원치료를 하여도 변화 가능성이 3% 미만으로 개선의 가능성이 없다고 판단되므로 제1급 장해상태로 보아야 한다는 의견임.

 

생명보험약관에서의 장해란 재해로 인한 상해 또는 질병에 대하여 충분한 치료를 하였으나 완전히 회복되지 않고 증상이 고정되어 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 의미하는데, 본 건 피보험자가 2002. 10. 31. 뇌내출혈 발생시점부터 입원치료를 하였으나 증세의 호전이 없었다고 하여 2002. 10. 31.부터 제1급 장해상태로서 보험계약이 소멸되었다고 볼 수는 없고, 오히려 후유장해상태 확인서가 발행된 시점까지는 치료기간으로 보아야 할 것임.

 

◦ 또한, 장해발생 여부 및 장해등급 분류는 의사의 판단에 기초하여 결정할 수 밖에 없는데, 본 건 피보험자는 2006. 6. 12. 후유상태 확인서가 발급되기 이전에는 장해상태를 확인할 수 있는 장해진단서 등이 발행되지도 아니하였는 바, 위 후유상태 확인서가 발행된 시점부터 제1급 장해상태로 인한 보험계약이 소멸된 것으로 보아야 한다고 판단됨.

 

한편, ●●보장특약 약관 제6조(보험금의 지급사유) 제1항 제4호에 규정된 장기입원급여금은 보험계약이 유효한 기간 중에 그 지급사유가 발생한 경우에만 지급되고 효력이 상실된 이후에 발생한 경우에는 지급할 수 없는 바, 본 건 피보험자의 제1급 장해상태로 인한 계약 소멸 이후 입원에 대한 장기입원급여금의 지급책임은 없다고 판단됨.

 

(3) 결 론

 

그렇다면 본 건 보험계약은 피보험자가 제1급 장해상태 였다고 판단되는 2006. 6. 12. 소멸되었고, 피신청인은 피보험자의 2006. 6. 12. 이전 입원에 대한 장기입원급여금의 지급책임이 있음.

 

이에 주문과 같이 조정결정함.

첨부파일
작성일자 2018-03-26