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제목 실리콘제거술이 수술비인지 여부 생명보험조정사례
작성자

1. 안 건 명 : 실리콘오일제거술에 대한 수술비 지급책임 유무


 

2. 당 사 자

신 청 인 : 甲

피신청인 : 乙생명보험주식회사

 

3. 주 문

피신청인은 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 실리콘오일제거술에 대한 수술비를 추가로 지급하라.

 

4. 신청취지

실리콘오일제거술은 당뇨병의 직접 치료 목적이 아니므로 수술비를 지급할 수 없다는 피신청인의 주장은 부당하다.

 

5. 이 유

 

가. 사실관계

□ 보험계약자 겸 피보험자인 신청인은 아래와 같이 피신청인과 보험계약을 체결하였음.

- 보험종목 : ●●종합건강보험 - 계약일자 : 2000. 1. 4.

- 보험료(월) : 120,700원 - 만기일자 : 2035. 1. 4.

- 주요 담보사항

․ 사망보험금 : 질병 사망시 1,000만원 지급

․ 수술비 : 「현대인의 12대질병」치료 목적인 경우 5백만원 지급 (수술 1회당)

 

□ 신청인은 2005. 3. 11~2006. 5. 9 기간동안 인슐린-비의존 당뇨 합병증인 망막의 견인박리, 당뇨병성 유리체 출혈 등으로 인해 병원에서 5회에 걸친 수술을 받았음.

 

<신청인의 수술 및 보험금 지급 내역>


일시

수술 내역

보험금 지급 내역

2005. 3. 11.

유리체절제술, 막제거술, 레이저치료술, 백내장제거술, 인공수정체삽입술

보험금 지급

2005. 4. 13.

공기액체교환술

2005. 5. 13.

유리체절제술, 막제거술, 안구내 레이저

2005. 11. 8.

유리체세척술, 눈속레이저, 실리콘오일삽입술

2006. 5. 9.

실리콘오일제거술

보험금 지급 거절

 

□ 신청인은 5회의 수술에 대해 피신청인에게 보험금 지급을 청구하였으나,

 

◦ 피신청인은 2005. 3. 11부터 2005. 11. 8 까지의 4회의 수술에 대해서만 보험금 2,000만원을 지급하고, 2006. 5. 9 시행된 실리콘오일제거술에 대해서는 보험금 지급을 거절하였음.

 

나. 당사자의 주장

 

(1) 신청인 주장

 

□ 당해 약관 보험금 지급사유에 의하면 당뇨의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때 수술비를 지급한다고 규정하고 있고, 실리콘오일제거술 또한 당뇨병성 유리체출혈의 치료과정에서 반드시 시행해야 하는 수술이므로 수술비를 지급하여야 함.

 

(2) 피신청인 주장

 

□ 실리콘오일제거술은 충전된 실리콘오일을 수동적으로 제거하는 것으로서 당뇨병은 물론 당뇨병성 유리체출혈 자체에 대한 치료행위라기 보다는 실리콘오일 충전에 따른 부작용 예방을 위한 수술이므로 수술비를 지급할 책임이 없음.

 

 

다. 위원회의 판단

 

본 건의 쟁점은 실리콘오일제거술이 수술비 지급대상인 수술에 해당하는지 여부임.

 

(1) 당해 보험약관 규정

 

당해 보험약관은 피보험자에게 수술비를 지급하는 경우로 “4. 피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 ‘현대인의 12대질병’ 또는 상피내암으로 진단이 확정되고 ‘현대인의 12대질병’ 또는 상피내암의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때”를 규정하고 있으며,

 

◦ 당해 보험약관 (별표 2)에서는 한국표준질병사인분류 E10~E14에 해당하는 당뇨병을 현대인의 12대질병으로 정의하고 있고,

 

◦ 한국표준질병사인분류 상 눈합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병은 E11.3으로 분류되고 있음.

 

(2) 실리콘오일제거술이 당뇨병의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술인지 여부

 

□ 실리콘오일삽입술은 망막의 안정적인 재유착을 위해 실리콘오일을 유리체 강내에 주입하는 수술로서 당뇨병성 유리체 출혈의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술이라 할 것이며, 실리콘오일제거술은 실리콘오일 삽입 후 일정기간이 경과하여 망막의 재유착이 안정적으로 유지되면 삽입한 실리콘오일을 제거하는 수술임

 

□ 실리콘오일제거술은 실리콘오일의 삽입으로 인하여 발생할 수 있는 합병증을 방지하기 위한 것이나, 다음과 같은 점에서 볼 때 궁극적으로 삽입술의 목적인 당뇨병성 유리체 출혈의 치료를 달성하기 위한 수술이라 할 것인바, 삽입술과 연계하여 눈합병증을 동반한 당뇨병의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술로 보는 것이 타당하다 할 것임.

 

◦ 의학계에 보고된 바에 따르면 실리콘오일 삽입 후 제거하지 않으면 백내장, 각막증 등의 합병증이 발생할 수 있으므로 일정기간내에 이를 제거하여야 하며, 실제로 실리콘오일을 충전한 환자중 62.8%는 6개월 이내에 이를 제거하였던 점

 

◦ 치료병원 의사가 2006. 6. 16. 발행한 ‘진료확인서’에 의하면 실리콘의 삽입과 제거는 일련의 치료과정으로서 실리콘의 안내(眼內) 충전후 기간차이는 있을 수 있으나 실리콘오일 제거술을 통상적으로 시행하는 점

 

◦ 본 건 신청인의 경우 2005. 11. 8. 실리콘오일을 삽입한 후 6개월이 경과하여 담당의사의 판단하에 제거술을 시행한 점

 

(3) 결 론

 

◦ 따라서 피신청인은 2006. 5. 9 시행된 신청인의 실리콘오일제거술에 대한 수술비 지급 책임이 있다 할 것임.

 

이에 주문과 같이 조정결정함.

첨부파일
작성일자 2018-03-26