1. 안 건 명 : 계약전 알릴의무 위반에 따른 보험금 부지급의 적정 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : OOO
피신청인 : XXX생명보험주식회사
3. 주 문
피신청인은 피보험자의 계약전 알릴의무 위반을 이유로 지급을 거절한 관련 보험금을 당해 보험약관에 따라 지급하라.
4. 신청취지
주문과 같음.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
구 분
| 계약일자
| 계약자
| 피보험자
| 보장내용
| 분쟁금액
|
(무)XXSmart
Plus보험
| 2010. 8.12.
| △△△
| △△△
| 사망
암 진단․입원
| 1억 7,700만원*
|
* 분쟁금액(1억 7,700만원): 사망(1억5천만원) + 암진단(1,500만원) + 암입원(1,200만원)
□ 그간의 과정
◦ 2010. 7.23. : 진찰 후 ‘경부(목) 및 서혜부(대퇴부) 림프절 종대’를 상병명으로 진료의뢰서 발급(▲▲내과)
◦ 2010. 8. 5. : 진찰 후 ‘림프절 종대’로 초음파 및 조직검사 예약(♡♡♡병원)
◦ 2010. 8.12. : 보험계약 체결
◦ 2010. 8.13. : 초음파 검사상 ‘림프절 종대’로 관찰, 조직검사 시행(♡♡♡병원)
◦ 2010. 8.17. : 조직검사상 ‘반응성 증식’으로 진단하고, 3개월 후 관찰 소견(♡♡♡)
◦ 2010.11.11. : 초음파 검사상 과거 검사와 큰 변화소견 없으며, 향후 커지면 조직검사 필요할 수 있음(♡♡♡병원)
◦ 2011. 5. 6. : 복강(복부)내 조직검사상 ‘비호지킨 림프종’으로 진단
* 경부 및 서혜부의 림프절은 기존과 동일하게 ‘반응성 증식’
(♤♤♤병원, ‘11.4.19~5.11. 입원)
◦ 2011.5월~11월 : 비호지킨 림프종으로 항암치료(☖☖☖병원)
◦ 2011.11.29. : 신청인, 보험금 청구(암진단․입원)
◦ 2012. 1.30. : 피보험자, ‘비호지킨 림프종’을 직접사인으로 사망
◦ 2012. 2. 1. : 피신청인, 피보험자의 계약전 알릴의무 위반으로 보험금 부지급 및 계약해지
◦ 2012. 3.22. : 신청인, 분쟁조정 신청
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 피보험자가 보험계약 체결 전에 보험모집인에게 경부와 서혜부에 염증이 있다는 사실을 알렸고, 보험가입 후 ♡♡♡병원에서도 조직검사 결과 단순 염증으로 처방이 필요하지 않다고 했는데, 피신청인이 경부와 서혜부의 염증이 사망원인(비호지킨 림프종)과 인과관계가 있다며 보험금 지급을 거절한 것은 부당함
(2) 피신청인 주장
□ 이 건 피보험자는 보험계약 체결 전에 ‘경부 및 서혜부 림프절 종대’로 진료의뢰서를 받은 사실을 알리지 않아 계약전 알릴의무를 위반하였고, 계약전 알릴의무 위반사실과 보험금 지급사유인 ‘비호지킨 림프종’과의 인과관계도 부인할 수 없으므로 보험금 지급을 거절하는 것이 타당함
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은 (가) 보험계약 체결 전에 병원에서 진찰 후 ‘경부 및 서혜부 림프절 종대’로 진료의뢰서를 발급받은 것을 피신청인에게 알리지 않은 것이 계약전 알릴의무 위반에 해당되는지 여부와 (나) ‘경부 및 서혜부 림프절 종대’가 복강내 ‘비호지킨 림프종’과 인과관계가 있는지 여부라 할 것임
(1) 약관규정 등
□ 무배당XXSmartPlus보험약관 제26조(계약전 알릴의무) 및 제27조(계약전 알릴의무 위반의 효과)에서는 계약자 또는 피보험자는 청약시 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 “계약전 알릴의무”라 하며, 상법상 “고지의무”와 같습니다) 하고, 회사는 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있으나, 계약전 알릴의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 계약의 해지 또는 보장을 제한하기 이전까지 발생한 해당보험금을 지급한다고 정하고 있으며,
◦ 동 보험계약 청약서에서 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 의료행위(질병확정진단, 질병의심소견, 치료, 입원, 수술, 투약)를 받은 사실(진찰 또는 검사란 건강검진을 포함하며 질병의심소견이랑 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우를 말함)이 있는지 등을 질문하고 있음
(2) 쟁점검토
가. 계약전 알릴의무 위반에 해당되는지 여부
□ 피신청인이 피보험자가 보험계약 체결일(2010. 8.12.) 이전인 2010. 7.23. ▲▲내과에서 진찰받고 ‘경부 및 서혜부 림프절 종대’라는 상병명으로 진료의뢰서를 발급받았으며, 2010. 8. 5. ♡♡♡병원에서도 ‘경부 및 서혜부 림프절 종대’로 진찰받고 초음파 및 조직검사를 예약한 사실이 있어 계약전 알릴의무 위반에 해당된다고 주장하므로 살펴보건대
◦ 당해 보험약관에 따르면 피보험자는 청약시 청약서에 질문한 사항에 대하여 반드시 사실대로 알려야 하고, 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있다고 정하고 있고, 청약서에서 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 의료행위(질병확정진단, 질병의심소견, 치료, 입원, 수술, 투약)를 받은 사실(진찰 또는 검사란 건강검진을 포함하며 질병의심소견이란 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우를 말함)이 있는지를 질문하고 있는데, ▲▲내과의 진료기록을 확인한 결과 피보험자가 보험계약 체결일(2010. 8.12.) 이전인 2010. 7.23. ▲▲내과에서 진찰을 받고 ‘경부 및 서혜부 림프절 종대’라는 상병명으로 진료의뢰서를 발급받은 사실이 있으며, 2010. 8. 5. ♡♡♡병원에서도 ‘경부 및 서혜부 림프절 종대’로 진찰받고 초음파 및 조직검사를 예약한 사실이 확인되었으나, 피보험자가 작성한 해당 청약서를 확인한 결과 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰을 받고 의료행위(질병의심소견)을 받은 사실이 있는지에 대한 질문에 피보험자가 ‘아니오’라는 표시한 것이 확인되어 피보험자가 계약전 알릴의무를 위반한 것이 인정되므로 피신청인이 피보험자의 계약전 알릴의무 위반을 이유로 보험계약을 해지한 업무처리는 부당하다고 보기 어렵다 할 것임
나. ‘경부 및 서혜부 림프절 종대’가 복강내 ‘비호지킨 림프종’과 인과관계가 있는지 여부
□ 피신청인이 자체 의료자문 결과를 토대로 피보험자가 보험계약 체결 전인 2010. 7.23. ▲▲내과에서 ‘경부 및 서혜부 림프절 종대’로 진찰받은 것이 2011. 5. 6. ♤♤♤병원에서 복강내 조직검사상 ‘비호지킨 림프종’으로 진단받은 것과 인과관계가 있으므로 보험금 지급을 거절한 것은 타당하다고 주장하므로 살펴보건대
◦ 당해 보험약관에 따르면 피보험자가 계약전 알릴의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 계약의 해지 또는 보장을 제한하기 이전까지 발생한 해당 보험금을 지급한다고 정하고 있는데, 피보험자가 ‘비호지킨 림프종’으로 진단받은 ♤♤♤병원의 진료소견서에는 ‘경부 및 서혜부 림프절’은 암과 연관되지 않는 것으로 판단된다고 명시되어 있으며, ♡♡♡병원의 진료기록에서도 2010. 8.17. 조직검사상 경부 및 서혜부의 림프절이 커진 ‘반응성 증식’이라고 진단받은 후 6개월이 넘는 기간동안 관찰하였으나, 통증이 없고, 크기가 커지지 않는 등 큰 변화소견이 없다고 명시되어 있고, 별도의 치료를 받은 사실도 확인되지 않았으며, ♤♤♤병원에서 복강내 조직검사를 실시하여 ‘비호지킨 림프종’으로 진단받았을 때에도 경부 및 서혜부는 ♡♡♡병원과 동일하게 ‘반응성 증식’으로 진단되었다는 점,
◦ 금융분쟁조정위원회 전문위원에게 의뢰한 자문의견에 따르면 ‘경부 및 서혜부 림프절 종대’란 경부 및 서혜부에 림프절이 커진 것을 말하며, 조직검사 결과 ‘반응성 증식’(임파선염이라고 진단하기도 하였음)으로 진단받았는데, ‘반응성 증식’은 바이러스 또는 세균 감염이 몸에 일어나는 경우 이를 제거하기 위해 몸에서 일어나는 방어작용의 하나로 림프구가 증식하여 림프절이 커지는 경우로 조직검사를 하면 림프절의 정상적인 구조를 그대로 유지하고 증식된 림프구도 정상모양을 유지하는 반면, ‘비호지킨 림프종’은 ‘암’으로 다른 림프절 및 장기로 전이되며, 치료되지 않는 경우 사망에 이를 수 있는데, 피보험자의 경우 ‘반응성 증식’으로 진단받은 후 관찰 중에도 큰 변화가 없었고, 복부종괴로 인해 ♤♤♤병원에서 복강내 조직검사를 실시하여 ‘비호지킨 림프종’으로 진단되었을 당시에도 경부와 서혜부의 림프절 조직검사결과는 이전과 마찬가지로 ‘반응성 증식’이 나온 것을 보면 ‘경부 및 서혜부의 림프절 종대’는 처음부터 끝까지 ‘반응성 증식’이었고, 이와는 별도로 ‘비호지킨 림프종’이 복강 내에서 새로이 발병한 것으로 보이므로, 흔히 반응성 증식이 잘 나타나는 부위의 ‘반응성 증식’에 의한 ‘림프절 종대’와, 이후 ‘비호지킨 림프종’의 발병 사이의 연관관계를 주장할 수는 없다고 한 점 등을 감안할 때 피보험자가 보험계약 체결 전에 ‘경부 및 서혜부 림프절 종대’로 진찰받은 것을 ‘비호지킨 림프종’과 인과관계가 있다고 보기 어려우므로 피신청인의 보험금 지급책임은 존재한다 할 것임
(3) 결 론
□ 그렇다면 본 건과 관련하여 피신청인이 피보험자의 계약전 알릴의무 위반을 이유로 보험계약을 해지한 업무처리는 부당하다고 보기 어려우나, 피신청인이 관련 보험금(1억 7,700만원)을 지급할 책임은 있다 할 것임.
이에 주문과 같이 조정결정함
