1. 안 건 명 : 실리콘오일제거술에 대한 수술비 지급책임 유무
2. 당 사 자
신 청 인 : 甲
피신청인 : 乙생명보험주식회사
3. 주 문
피신청인은 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 실리콘오일제거술에 대한 수술비를 추가로 지급하라.
4. 신청취지
실리콘오일제거술은 당뇨병의 직접 치료 목적이 아니므로 수술비를 지급할 수 없다는 피신청인의 주장은 부당하다.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약자 겸 피보험자인 신청인은 아래와 같이 피신청인과 보험계약을 체결하였음.
- 보험종목 : ●●종합건강보험 - 계약일자 : 2000. 1. 4.
- 보험료(월) : 120,700원 - 만기일자 : 2035. 1. 4.
- 주요 담보사항
․ 사망보험금 : 질병 사망시 1,000만원 지급
․ 수술비 : 「현대인의 12대질병」치료 목적인 경우 5백만원 지급 (수술 1회당)
□ 신청인은 2005. 3. 11～2006. 5. 9 기간동안 인슐린-비의존 당뇨 합병증인 망막의 견인박리, 당뇨병성 유리체 출혈 등으로 인해 병원에서 5회에 걸친 수술을 받았음.
<신청인의 수술 및 보험금 지급 내역>
일시
| 수술 내역
| 보험금 지급 내역
|
2005. 3. 11.
| 유리체절제술, 막제거술, 레이저치료술, 백내장제거술, 인공수정체삽입술
| 보험금 지급
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2005. 4. 13.
| 공기액체교환술
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2005. 5. 13.
| 유리체절제술, 막제거술, 안구내 레이저
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2005. 11. 8.
| 유리체세척술, 눈속레이저, 실리콘오일삽입술
|
2006. 5. 9.
| 실리콘오일제거술
| 보험금 지급 거절
|
□ 신청인은 5회의 수술에 대해 피신청인에게 보험금 지급을 청구하였으나,
◦ 피신청인은 2005. 3. 11부터 2005. 11. 8 까지의 4회의 수술에 대해서만 보험금 2,000만원을 지급하고, 2006. 5. 9 시행된 실리콘오일제거술에 대해서는 보험금 지급을 거절하였음.
나. 당사자의 주장
(1) 신청인 주장
□ 당해 약관 보험금 지급사유에 의하면 당뇨의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때 수술비를 지급한다고 규정하고 있고, 실리콘오일제거술 또한 당뇨병성 유리체출혈의 치료과정에서 반드시 시행해야 하는 수술이므로 수술비를 지급하여야 함.
(2) 피신청인 주장
□ 실리콘오일제거술은 충전된 실리콘오일을 수동적으로 제거하는 것으로서 당뇨병은 물론 당뇨병성 유리체출혈 자체에 대한 치료행위라기 보다는 실리콘오일 충전에 따른 부작용 예방을 위한 수술이므로 수술비를 지급할 책임이 없음.
다. 위원회의 판단
◆ 본 건의 쟁점은 실리콘오일제거술이 수술비 지급대상인 수술에 해당하는지 여부임.
(1) 당해 보험약관 규정
□ 당해 보험약관은 피보험자에게 수술비를 지급하는 경우로 “4. 피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 ‘현대인의 12대질병’ 또는 상피내암으로 진단이 확정되고 ‘현대인의 12대질병’ 또는 상피내암의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때”를 규정하고 있으며,
◦ 당해 보험약관 (별표 2)에서는 한국표준질병사인분류 E10～E14에 해당하는 당뇨병을 현대인의 12대질병으로 정의하고 있고,
◦ 한국표준질병사인분류 상 눈합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병은 E11.3으로 분류되고 있음.
(2) 실리콘오일제거술이 당뇨병의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술인지 여부
□ 실리콘오일삽입술은 망막의 안정적인 재유착을 위해 실리콘오일을 유리체 강내에 주입하는 수술로서 당뇨병성 유리체 출혈의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술이라 할 것이며, 실리콘오일제거술은 실리콘오일 삽입 후 일정기간이 경과하여 망막의 재유착이 안정적으로 유지되면 삽입한 실리콘오일을 제거하는 수술임
□ 실리콘오일제거술은 실리콘오일의 삽입으로 인하여 발생할 수 있는 합병증을 방지하기 위한 것이나, 다음과 같은 점에서 볼 때 궁극적으로 삽입술의 목적인 당뇨병성 유리체 출혈의 치료를 달성하기 위한 수술이라 할 것인바, 삽입술과 연계하여 눈합병증을 동반한 당뇨병의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술로 보는 것이 타당하다 할 것임.
◦ 의학계에 보고된 바에 따르면 실리콘오일 삽입 후 제거하지 않으면 백내장, 각막증 등의 합병증이 발생할 수 있으므로 일정기간내에 이를 제거하여야 하며, 실제로 실리콘오일을 충전한 환자중 62.8%는 6개월 이내에 이를 제거하였던 점
◦ 치료병원 의사가 2006. 6. 16. 발행한 ‘진료확인서’에 의하면 실리콘의 삽입과 제거는 일련의 치료과정으로서 실리콘의 안내(眼內) 충전후 기간차이는 있을 수 있으나 실리콘오일 제거술을 통상적으로 시행하는 점
◦ 본 건 신청인의 경우 2005. 11. 8. 실리콘오일을 삽입한 후 6개월이 경과하여 담당의사의 판단하에 제거술을 시행한 점
(3) 결 론
◦ 따라서 피신청인은 2006. 5. 9 시행된 신청인의 실리콘오일제거술에 대한 수술비 지급 책임이 있다 할 것임.
이에 주문과 같이 조정결정함.
