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1. 안 건 명 : 재해로 인한 뇌출혈 발생여부
(제2005-25호, 2005. 4. 26. 결정)
2. 당 사 자
신 청 인 : 김 ○ ○
피신청인 : 1. A생명보험주식회사
2. B생명보험주식회사
3. C생명보험주식회사
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
1.1.1.1.1.1.
사고이전에 고혈압 진단 및 치료한 적이 없고 훈련으로 인한 과로와 추운 날씨로 인하여 뇌출혈이 발생하였으므로 피신청인은 재해관련 보험금을 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
○ 신청인의 남편 이○○을 피보험자로 하여 피신청인과 체결된 보험계약은 다음과 같음.
피신청인
A생명
B생명
C생명
보험종목
○○보장
○○연금
○○상해
○○암치료
계 약 자
△△경리단
이○○
김○○
이○○
계약일자
‘93. 3. 9
‘94. 2. 18
‘00. 1. 28
‘93. 3. 9
보험기간
10년
종신
30년
20년
보험료(월)
48,800원
91,050원
20,870원
25,400원
* 재해관련 보험금 : 18,340만원 상당
○ 피보험자는 1982. 9. 9. 입대하여 2001. 7. 2.부터 헬기 1중대장으로 근무하였으며, 2002. 11. 25.부터 ∎∎도 소재 비행장에서 동계 전술종합훈련을 실시하였음.
○ 2002. 11. 28. 18:20경 난방을 하고 있는 텐트 안에서 20분 정도 브리핑을 한 후 약 700미터 떨어진 헬기로 이동하여 헬기에 시동을 켠 후, 이륙하기 직전에 갑작스런 의식저하, 우측편마비 및 구토 등의 증상이 있어 ∎∎도 소재 ◎◎병원에 이송되어 대뇌반구 피질의 뇌내출혈 진단을 받았음.
* 사고 당일 해당 지역의 기온은 최저 영하 9도, 최고 영상 4.7도 였음.
○ 같은 날 ●●도 소재 ΔΔ병원으로 이송되어 개두술 및 혈종제거술을 받은 후 입원 치료를 받았으며, 2004. 10. 25.부터 서울특별시 강동구 소재 서울★★병원에서 재활치료를 받고 있음.
○ 신청인은 2003. 6. 18. 서울특별시 마포구 소재 ◆◆재활의학과의원에서 1급 장해진단을 받고 보험금 청구를 하였고, 피신청인은 재해로 인하여 장해상태가 된 것이 아니라는 이유로 일반장해보험금(2,200만원 일시지급, 150만원씩 17회 분할지급)을 지급하였음.
나. 당사자의 주장
(1) 신청인 주장
○ 피보험자는 사고 이전에 고혈압 진단 및 치료받은 사실도 없고 육군 헬기조종사로서 장기간 근무한 건강한 사람이며, 뇌출혈의 원인은 훈련으로 인한 과로와 추운 날씨로 인하여 발생한 재해임.
(2) 피신청인 주장
○ ΔΔ병원의 진료기록지에는 고혈압성 뇌출혈로 기재되어 있고 서울★★병원에서 발행한 소견서에도 비외상성 뇌출혈이라는 소견이며, 사고 당시 기온이 과도한 저온이라고 하기도 어렵고 이로 인하여 뇌출혈이 발생하였다고 볼 수도 없음.
다. 위원회의 판단
◆ 본 건의 쟁점은 당해 보험약관에서 정한 재해로 인하여 뇌출혈이 발생하였는지 여부임.
(1) 당해 약관규정 등
□ ○○보장보험약관 제6조(보험금 지급사유) 제1항 제2호, ○○연금보험약관 제8조 제1항 제2호, ○○상해보험약관 제10조 제1항 제3호 및 ○○암치료보험약관 제10조 제1항 제6호에는 보험기간 중 재해분류표에서 정한 재해로 인하여 장해분류표 중 제1급의 장해상태가 되었을 때 당해 약관에서 정한 보험금을 지급한다고 규정하고 있고,
○ ○○보장보험 재해입원특약 및 ○○암치료보험 재해입원특약 각각 제3조 제1항에는 보험기간 중 재해분류표에서 정한 재해로 인하여 그 치료를 직접목적으로 일정기간 이상 계속하여 입원하였을 때에는 약정한 급여금을 지급한다고 규정하고 있음.
□ 재해분류표상에는 “재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 재해분류표에 따른 사고를 말한다”라고 규정하고 있고,
○ ○○보장보험, ○○연금보험, ○○암치료보험 약관의 재해분류표에는 자연 및 환경요인에 의한 불의의 사고 중 과도의 저온으로 인한 사고가 포함되어 있고, ○○상해보험 약관의 재해분류표에는 자연의 힘에 노출된 사고 중 과다한 자연한랭에 노출된 사고가 포함되어 있으며, 위 4개 보험약관 모두 기타 불의의 사고 중 과로 및 격렬한 운동으로 인한 사고는 제외한다고 규정하고 있음.
□ 외래의 사고란 외부로부터의 우연한 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상을 말하는 것이므로 그 사고의 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 것을 말하고 신체의 질병 등과 같은 내부적 원인에 기한 것은 제외되며, 이러한 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관해서는 보험금 청구권자에게 입증책임이 있음. (대법원 2003. 8. 22. 선고 2003다26211 판결)
(2) 본 건 피보험자의 뇌출혈이 약관상 재해로 발생하였다고 볼 수 있는지 여부
□ 재해로 인하여 뇌출혈이 발생하였다는 신청인의 주장은 아래와 같은 점을 종합해 볼 때 인정하기 어려운 것으로 판단됨.
○ 신청인이 제출한 육군 모(某)부대장 발행 상병(폐질)경위서에는 헬기 시동 후 갑작스런 의식저하를 보였다고 되어 있고, 2002.
12. 10. ΔΔ병원에서 작성된 입원환자 정보조사지에는 전술훈련 중 야간 비행을 위해 조종석에 앉은 후 앉은 자세로 쓰러진 것으로 기록되어 있으며, 2005. 1. 7. 서울★★병원에서 발행된 소견서에도 비외상성 머리내 출혈로 인한 우측 편마비라는 소견으로 보아 외상 등 외부의 충격이 없었던 점.
○ ΔΔ병원의 진료기록지에는 고혈압성 뇌출혈(의증)로 진단되어 있고, 2003. 4. 1. 서울특별시 송파구 소재 □□병원에서 발행한 의료심사결과에도 사고 당일 시행한 CT상 “좌측 뇌기저핵의 출혈이 관찰되며 다른 부위의 출혈소견은 보이지 않고 골절도 없어 외상과 연결시키기는 어렵고 외상성이 아닌 자발성 뇌출혈로 사료된다”는 소견인 점
○ 신청인은 피보험자가 사고발생 3일전인 2002. 11. 25.부터 동계 전술종합훈련을 시작하여 같은 달 26일, 27일 2일 동안 야외숙영을 함에 따라 신체적으로 매우 경직된 상태에서 과로와 혹한의 날씨로 인하여 뇌출혈이 발생하였다고 주장하고 있으나,
- 당해 보험약관의 재해분류표에는 과로로 인한 사고는 재해에서 제외한다고 규정하고 있고, 의료경험칙상 뇌출혈은 대부분 고혈압성 뇌출혈로서 동맥경화, 혈관기형, 뇌동맥류 파열, 외상 등의 원인으로도 발생하며 또한 순간적인 혈압의 변화나 스트레스, 과로, 기압의 변화, 온도의 변화 등에 의하여도 발생할 수 있고, 기타 원인 미상 등 여러 가지 요인에 의하여 발생할 수 있는데, 사고 당시 영하 7도 정도의 저온이 뇌출혈 발생의 직접적이고 주요한 원인이라는 객관적인 입증자료도 없이 단지 피보험자가 사고 이전에 고혈압 진단 및 치료사실이 없다는 주장만으로 재해라고 단정할 수 없는 점
(3) 결 론
본 건 피보험자의 뇌출혈은 당해 보험약관에서 정한 재해로 인하여 발생하였다고 인정하기 어려우므로 이로 인한 피신청인의 재해관련 보험금 지급책임은 없는 것으로 판단됨.
이에 주문과 같이 조정결정함.
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